Rinoplastica Funzionale, Turismo Medico Albania Scompone i Dettagli

Il setto nasale separa le cavità nasali sinistra e destra. La struttura è composta da componenti ossei e cartilaginei. Il setto nasale è composto anteriormente dalla cartilagine quadrangolare, mentre nella sua sezione posteriore è formato dalla lamina perpendicolare dell'osso etmoide e dall'osso vomere. L'aspetto più inferiore del setto è la cresta nasale, composta dall'osso mascellare anteriormente e dall'osso palatino posteriormente. Il setto è rivestito anteriormente dal mucopericondrio (che copre la cartilagine quadrangolare) e posteriormente dal mucoperiosteo (che copre il setto osseo). Il setto nasale riceve un'approvvigionamento sanguigno ben sviluppato, che proviene dai rami delle arterie mascellari e oftalmiche. La funzione principale del setto nasale è fornire supporto al naso e regolare il flusso laminare attraverso le cavità nasali.

I turbinati inferiori sono una coppia di strutture composte da ossa lunghe, sottili e ricurve che si appoggiano lungo la parete laterale nasale. Superiormente ai turbinati inferiori si trovano i turbinati medio e superiore, entrambi derivati dall'osso etmoide. I turbinati inferiori, tuttavia, sono i turbinati più grandi e sono ossa separate. Le strutture ossee a forma di pergamena si estendono medialmente nella cavità nasale e contengono uno strato mucoso sovrastante composto da epitelio respiratorio pseudostratificato colonnare. L'epitelio è costituito principalmente da cellule caliciformi, cellule colonnari cigliate e cellule basali. Al di sotto dell'epitelio respiratorio, c'è uno strato di tessuto erettile che comprende senos venosi responsabili del drenaggio della rete capillare della mucosa nasale. La vasta superficie dell'osso nasale inferiore (turbinati) funziona per filtrare, umidificare e riscaldare l'aria inspirata e indirizzarla verso la nasofaringe.

La valvola nasale interna rappresenta il segmento più ristretto all'interno del passaggio nasale, rendendolo il sito primario per la resistenza al flusso d'aria nell'alto passaggio nasale. È delimitata medialmente dal setto cartilagineo, superolateralmente dall'estremità caudale delle cartilagini laterali superiori, anterolateralmente dalla testa del turbinato inferiore e inferiormente dal pavimento nasale. L'angolo della valvola nasale interna dovrebbe tipicamente misurare tra 10 e 15 gradi nel naso di un caucasico e di solito è più ottuso nel naso africano-americano o asiatico. I tentativi di migliorare la respirazione nella zona della valvola nasale interna coinvolgono tipicamente l'espansione di questo angolo.

Molti definiscono la valvola nasale esterna come l'apertura delle narici, ma è più utile dal punto di vista clinico considerare l'apertura delle narici come un elemento della valvola nasale esterna. Posizionate caudalmente alla valvola nasale interna, i confini della valvola nasale esterna comprendono l'apertura delle narici caudalmente, il setto e le crure mediane medialmente, la cartilagine alare e il tessuto fibroso in direzione anterolaterale e l'apertura della valvola nasale interna posteriormente. Questa area funge da ingresso al naso e rappresenta la posizione iniziale in cui può manifestarsi la resistenza al flusso d'aria. I principali muscoli responsabili del mantenimento dell'apertura della valvola nasale esterna includono i muscoli nasalis e dilator naris.

Il flusso d'aria normale nella regione della valvola nasale si basa sui principi delineati da Bernoulli e Poiseuille. Il principio di Bernoulli afferma che, all'aumentare del flusso d'aria all'interno di uno spazio fisso, la pressione all'interno di tale spazio diminuisce di conseguenza. La legge di Poiseuille, d'altra parte, afferma che la resistenza nasale varia inversamente con la quarta potenza del raggio dei passaggi nasali (resistenza = (viscosità ∗ lunghezza)/raggio^4). La legge di Poiseuille serve come strumento per quantificare il principio di Bernoulli. Di conseguenza, anche piccoli aggiustamenti nel raggio delle valvole nasali in qualsiasi direzione possono avere un impatto significativo sia sul flusso d'aria che sulla resistenza.

 La valvola nasale funge da posizione centrale per controllare il flusso d'aria e la resistenza, conferendo la sensazione di un passaggio d'aria che funziona correttamente. Il flusso d'aria nasale inspiratorio segue una curva parabolica attraverso la valvola nasale e ottimizza il contatto tra la corrente d'aria e la superficie mucosa. La fisiologia della valvola nasale assomiglia a quella di un resistore di Starling. Durante l'ispirazione, si sviluppa un gradiente di pressione tra la nasofaringe e l'atmosfera. Questo è simile a Starling, che stimola cambiamenti nella resistenza vascolare periferica a seguito della variazione della pressione esterna. La stretta valvola nasale interna funziona come un'area limitante il flusso che aumenta forzatamente la velocità e la pressione dell'aria inspirata. Le valvole nasali interna ed esterna funzionano insieme per fornire un flusso laminare alle cavità nasali per l'umidificazione.

La regione respiratoria della cavità nasale svolge un ruolo importante nella trasformazione del flusso d'aria nasale da un modello laminare a un modello più turbolento. La decelerazione del flusso d'aria insieme alle crescenti forze turbolente contribuiscono all'umidificazione, al riscaldamento, alla filtrazione e all'olfatto.

L'ostruzione nasale è un sintomo incontrato frequentemente sia dai medici di base che dagli otorinolaringoiatri e può derivare da un ampio spettro di fattori anatomici, fisiologici e fisiopatologici. Circa un terzo della popolazione segnala l'ostruzione nasale come un problema e si rivolge ai propri operatori sanitari per assistenza.

L'ostruzione nasale è il risultato di un'interazione dinamica di forze statiche e dinamiche. Le forze statiche sono definite come aree stenotiche. Esempi di ostruzione nasale secondaria a forze statiche includono deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, concavità intrinseca delle cartilagini nasali e avulsione dell'attacco delle cartilagini laterali superiori al setto. Le forze dinamiche sono definite come una mancanza di resilienza delle cartilagini, portando al collasso. Questo è di solito conseguenza di cartilagine indebolita o muscoli dilatatori deboli.

La valutazione soggettiva include l'analisi naso-facciale durante l'ispirazione e l'espirazione, la palpazione del telaio cartilagineo, l'esame intranasale, compresa la rinoscopia anteriore e l'endoscopia, le manovre di Cottle e Cottle modificate e misure della qualità della vita come la valutazione dei sintomi di ostruzione nasale (NOSE) e la scala analogica visiva (VAS). Le misurazioni oggettive dell'ostruzione nasale includono la rinomanometria, la rinometria acustica, gli studi di imaging e la rinorresillografia.

La rinomanometria rappresenta il metodo di valutazione oggettiva più frequentemente impiegato per valutare il passaggio nasale. Il suo obiettivo principale è misurare il flusso d'aria in relazione alla pressione dell'aria individualmente per ogni passaggio nasale. Per valutare un passaggio nasale in isolamento, viene utilizzata una spina a sensore di pressione per bloccare la narice opposta, e il flusso attraverso il passaggio non ostruito viene misurato utilizzando un sensore di flusso integrato in una maschera facciale aderente.

La rinometria acustica determina l'area trasversale della cavità nasale in relazione alla profondità all'interno del passaggio nasale, a partire dal solco nasale. Questa tecnica opera esaminando le alterazioni nelle riflessioni acustiche quando le onde sonore attraversano la cavità nasale, generando dati grafici.

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono state impiegate nelle valutazioni radiografiche dell'ostruzione nasale. Entrambe le modalità facilitano la valutazione dell'angolo della valvola nasale. La vista della base nasale, condotta in un piano perpendicolare all'aspetto anteriore dell'asse acustico stimato, è considerata approssimarsi strettamente alla misurazione della valvola nasale interna.

La rinorresillografia valuta l'elasticità e la capacità di rimbalzo della punta nasale rispetto alla forza applicata e alla distanza. Un trasduttore è collegato alla punta nasale, in grado di misurare la forza esercitata sul tessuto (resilienza) e la forza ricevuta dal tessuto (restituzione). Il principio sottostante è che la forza necessaria per spostare il tessuto è maggiore della forza generata dal tessuto per tornare alla sua forma iniziale.

La gestione chirurgica dell'ostruzione nasale mira a trattare un setto deviato, l'ipertrofia dei turbinati e/o la stenosi della valvola nasale. Questo comprende la settoplastica, la turbinoplastica e la chirurgia della valvola nasale (Figura 1). Queste procedure possono essere eseguite sia singolarmente che in combinazione, con l'obiettivo principale di alleviare l'ostruzione nasale e migliorare la respirazione del paziente.

Una corretta allineatura del setto nasale lungo la linea mediana è cruciale per mantenere la forma e la funzione del naso. Qualsiasi deviazione o deformità nel setto nasale può portare a un'ostruzione nasale, una preoccupazione diffusa nel campo della rinologia. Le deviazioni settali possono derivare da traumi o fattori congeniti, e la loro natura e gravità possono variare a seconda della loro posizione (ad esempio, caudale, posteriore, anterosuperiore). Per affrontare le anomalie strutturali, la settoplastica è un intervento chirurgico comune. I chirurghi possono eseguire questa procedura utilizzando sia una lampada frontale e uno speculum nasale che un endoscopio.

L'approccio endoscopico offre una visualizzazione migliorata dei piani dei tessuti, insieme a una miglior illuminazione e ingrandimento. Ciò consente al chirurgo di valutare l'anatomia nasale con maggiore precisione e rimuovere selettivamente segmenti del setto deviato. Questa capacità è particolarmente vantaggiosa per i casi che coinvolgono problemi settali isolati, specialmente quelli con deviazioni più posteriori.

Casi complessi, come deviazioni caudali (naso storto) o casi che possono coinvolgere altre strutture, sono meglio trattati con una rinoplastica aperta. L'approccio aperto consente al chirurgo di contattare contemporaneamente il setto caudale e dorsale. Per evitare la perdita di supporto nasale dopo la correzione della deformità settale, innesti di cartilagine settale o osso etmoideo possono essere suturati al loro posto per il rinforzo. Sfide uniche possono sorgere con deviazioni settali caudali. La condizione tende a provocare stenosi delle valvole nasali interne e la manipolazione o la rimozione del supporto settale caudale rischia di creare deformità nasali. La resezione della deviazione deve migliorare il passaggio d'aria nasale e la ricostruzione deve essere fatta in modo da non compromettere il supporto della punta nasale. In molti casi standard, può essere utilizzato un approccio combinato di rinoplastica endoscopica e aperta per sfruttare i distinti vantaggi forniti da ciascun approccio.

L'ingrossamento cronico dei turbinati inferiori può portare a un blocco delle vie aeree nasali. Quando i trattamenti anti-infiammatori topici si rivelano inefficaci, vengono prese in considerazione varie approcci chirurgici per ridurre le dimensioni dei turbinati, tra cui la frattura laterale, la diatermia sottomucosa e la rimozione parziale o completa. L'intervento chirurgico dei turbinati è considerato solo quando è assolutamente necessario, poiché molti pazienti ottengono miglioramenti funzionali soddisfacenti attraverso la correzione delle irregolarità della valvola nasale e del setto senza la necessità di un intervento di resezione dei turbinati. Il metodo chirurgico più frequente, la riduzione dei turbinati, può causare danni alla mucosa respiratoria. Pertanto, questa tecnica viene idealmente eseguita per preservare il più possibile la mucosa nasale per mantenere la sua capacità di secernere muco e umidificare l'aria inspirata.

Le anomalie della valvola nasale interna possono essere corrette con diverse tecniche chirurgiche che possono essere eseguite con un approccio aperto o endonasale. L'approccio comunemente utilizzato per affrontare questa regione prevede l'inserimento di innesti separatori (come rappresentato nelle Figure 2-4) tra le cartilagini laterali superiori e il setto. In alternativa, la cartilagine laterale superiore può essere utilizzata per creare lembi autoespandenti. Questi innesti lavorano per aumentare significativamente l'area trasversale della valvola nasale interna. La sutura di dilatazione rappresenta un'altra tecnica impiegata per aumentare l'angolo e l'area trasversale della valvola nasale interna. Le suture verticali a materasso sono posizionate tra le estremità inferiori delle cartilagini laterali superiori e fissate sopra il setto dorsale. Questa sutura influenza sia la costrizione statica che il collasso dinamico, allargando la valvola nasale interna e introducendo tensione per contrastare il collasso della parete laterale.

 

Il trapianto a farfalla è un altro metodo altamente efficace per affrontare l'ostruzione della valvola nasale interna. Ottenuto dalla cartilagine concale dell'orecchio, il trapianto viene scolpito meticolosamente nella forma desiderata e posizionato sopra l'angolo settale anteriore e l'estremità inferiore della cartilagine laterale superiore. Inserendo la parte inferiore del trapianto profondamente nella regione più alta della cartilagine laterale inferiore, fornisce inoltre supporto alla valvola nasale esterna, producendo un effetto duale che evidenzia l'influenza sostanziale di questa tecnica sulla valvola nasale.

Il pilastro del trattamento del collasso della valvola esterna sono stati i trapianti di ala batten. Questi trapianti provengono dalla cartilagine settale o concale e potenziano la cartilagine laterale inferiore debole o assente lungo la parete laterale nasale o il margine alare. Posizionato in linea o caudale al crocus laterale, il trapianto è reso sottile ed elastico per rimanere fuori dalle vie aeree e resistente per un supporto strutturale massimo. Alternativamente ai trapianti di ala batten, ci sono i trapianti di ala strut che sottostanno al crocus laterale anziché sovrapporsi. Il trapianto è posizionato sollevando la pelle vestibolare sul lato inferiore del crocus laterale e viene tipicamente posizionato in una posizione più caudale rispetto alla struttura stessa. Questa tecnica è un modo affidabile per appiattire e raddrizzare il crocus laterale e fornire supporto alla valvola nasale esterna. I trapianti del margine alare sono efficaci nel rinforzare il margine della narice. Il sottile trapianto di cartilagine copre la regione del margine alare e migliora la forma e la resistenza del margine. Il trapianto del margine alare offre una soluzione pratica per affrontare le carenze nasali del terzo inferiore senza causare alterazioni sostanziali all'aspetto complessivo del naso. La correzione della ptosi del lembo e la deproiezione sono altre alternative che faranno allargare le narici, aumentando l'area dell'apertura della narice. Bisogna fare attenzione poiché l'aspetto estetico del naso potrebbe cambiare.

La rinoplastica funzionale è un intervento che può portare significativi benefici e migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti, sia quando viene eseguita da sola che in combinazione con una rinoplastica estetica. Comprendere l'anatomia e la fisiologia nasale è fondamentale per una gestione e dei risultati di successo. I chirurghi plastici devono essere familiarizzati con diversi metodi distinti che sono stati descritti al fine di offrire il miglior trattamento possibile al paziente.