Blefaroplastica Sottociliare della Palpebra Inferiore: Trattamento e Gestione

Una condizione imprescindibile per la pianificazione e l'esecuzione tecnica di qualsiasi operazione è la comprensione implicita delle preoccupazioni del paziente. Una volta che il paziente e il chirurgo hanno una comprensione reciproca, si può costruire un piano completo che incorpora i desideri del paziente, i loro problemi anatomici sottostanti, le osservazioni del chirurgo sul problema e le limitazioni della procedura. La consultazione dovrebbe innanzitutto concentrarsi sulla storia medica e chirurgica globale del paziente, sollevando eventuali problemi che potrebbero escludere o aumentare la morbilità del piano chirurgico. Le condizioni mediche croniche come malattie cardiache, ipertensione, diabete mellito, malattie epatiche, malattie della tiroide e diatesi emorragica dovrebbero essere indagate. È necessario ottenere una storia medica e chirurgica più mirata, concentrandosi su interventi chirurgici oculari precedenti come la cheratectomia fotorefrattiva e condizioni oftalmologiche sottostanti come la blefarocalasi.

Dopo la storia del paziente, dovrebbe essere condotta una revisione completa dei sistemi, interrogando specificamente il paziente su lacrimazione eccessiva, secchezza, frequente ammiccamento, arrossamento e bruciore degli occhi e uso di lenti a contatto.

Dei sintomi precedentemente menzionati, la secchezza oculare merita particolare attenzione. Può avere cause multiple, tra cui insufficiente produzione di lacrime ed eccessiva evaporazione delle lacrime. I reclami possono includere prurito agli occhi, sensazione di corpo estraneo, visione offuscata, dolore e affaticamento oculare. Nella popolazione generale, il 12% degli uomini e il 17% delle donne sperimentano sintomi di secchezza oculare. Se si sospetta che un paziente possa avere la sindrome dell'occhio secco o qualsiasi altro disturbo oculare, è opportuno fare un rinvio a un oculista.

Ci sono molti fattori di rischio per la secchezza oculare, inclusi fattori ambientali, farmacologici e malattie sistemiche, tuttavia è importante per il chirurgo identificare i fattori di rischio anatomici durante l'esame fisico e pianificare di conseguenza. Una storia di chirurgia oftalmologica precedente come LASIK, interventi di cataratta o anche blefaroplastica precedente aumenta anche il rischio di secchezza oculare. Brevemente, il test di Schirmer non si è dimostrato un predittore affidabile dei pazienti a rischio di secchezza oculare, piuttosto una storia dettagliata e un esame fisico mirato sono strumenti più utili. 

Anche le allergie croniche, l'uso di tabacco, alcol e i farmaci attuali, inclusi i supplementi erboristici, devono essere annotati. In particolare, l'aspirina e l'uso di altri farmaci anticoagulanti devono essere documentati. La condizione sottostante che richiede l'uso di questi farmaci deve essere anche determinata e si deve decidere se sospendere questi farmaci è sicuro per il paziente. Le complicazioni emorragiche possono portare a una morbilità seria, aggravata dal fatto che la blefaroplastica è una chirurgia elettiva. Nella nostra pratica, chiediamo al paziente di sospendere l'aspirina e gli agenti anti-piastrinici due settimane prima dell'intervento e per una settimana dopo, se la loro condizione medica lo consente.

L'esame fisico dovrebbe catalogare le strutture anatomiche che compongono la palpebra inferiore, così come l'architettura periorbitale circostante, per quanto riguarda le preoccupazioni del paziente. Annotare attentamente l'anatomia superficiale della regione periorbitale (vedi immagine sotto). Questo sondaggio dovrebbe anche notare eventuali varianti anatomiche che possono predisporre alla morbilità postoperatoria.

Per elaborare un piano operativo completo per trattare le preoccupazioni del paziente, il chirurgo deve avere una comprensione acuta dell'invecchiamento facciale e periorbitale. Il volto giovanile è grossolanamente caratterizzato da pelle elastica senza discromie, grasso ben supportato e transizioni lisce tra le subunità estetiche.

In contrasto, le evidenze superficiali dell'invecchiamento nella periorbita inferiore includono cambiamenti secondari a danni attinici come vari gradi di rughe, lo sviluppo di cheratosi e discromie. In generale, non vi è un'abbondanza eccessiva di pelle della palpebra inferiore e una resezione eccessiva può portare a malposizione della palpebra.

Le strutture di supporto della palpebra inferiore soccombono anch'esse all'età e alla gravità, poiché il tarso e i legamenti canthali diventano meno elastici, causando un aumento della mostra sclera e lo spostamento della palpebra. Anche l'orbicularis oculi e il setto orbitale diventano più lassi e ridondanti, permettendo la formazione di festoni e la pseudoerniazione del grasso orbitale. Per dimostrare questa lassità, dovrebbe essere eseguito il test di snap-back della palpebra per accertare la necessità di supporto della palpebra. Un test positivo è confermato quando trascorre un secondo o più prima che la palpebra ritorni alla sua posizione di riposo sull'occhio dopo essere stata massimamente distratta anteriormente.

Misure quantitative clinicamente significative per la lassità della palpebra inferiore includono la distrazione intraoperatoria della palpebra di oltre 3 mm sopra il bordo orbitale laterale o 6 mm di distrazione anteriore lontano dal globo oculare. [33] Se la lassità della palpebra inferiore è confermata all'esame, una procedura aggiuntiva dovrebbe essere incorporata nel piano operativo per fornire supporto alla palpebra inferiore.

L'architettura circostante della periorbita è altrettanto importante per determinare l'indicazione per il supporto della palpebra inferiore. In particolare, la relazione tra la proiezione anteriore del globo oculare, la palpebra inferiore e l'eminenza malare, come descritto da Jelks e Jelks, è un elemento chiave nella valutazione preoperatoria (vedi immagine sotto). [34] Il paziente con una relazione vettoriale negativa è prevedibilmente, morfologicamente incline alla malposizione postoperatoria della palpebra inferiore. Questa relazione esiste quando il punto di proiezione anteriore più prominente del globo oculare si trova anteriormente al bordo orbitale inferiore. Pertanto, una relazione vettoriale negativa è un'indicazione per includere manovre operative per il supporto della palpebra inferiore.

 Il paziente con un globo prominente è anche morfogeneticamente propenso a una mala posizione del bordo inferiore postoperatorio, a meno che non venga riconosciuto preoperatoriamente e trattato intraoperatoriamente. Simile all'assessamento della relazione vettoriale negativa, la prominenza del globo viene determinata valutando la posizione del globo rispetto all'orbita. Sono disponibili vari sistemi, tuttavia l'exoftalmometro di Hertel è quello più comunemente utilizzato. Misura la distanza tra il punto più proiettante anteriormente del globo e il margine laterale dell'orbita. Anche se esistono differenze etniche, una proiezione del globo tra 15 e 17mm è considerata entro i limiti normali. In casi in cui la proiezione del globo è superiore a 18mm, sono necessarie considerazioni speciali e manovre chirurgiche quando si tratta del canthus laterale per evitare una mala posizione del bordo inferiore, la mostrazione della sclera e infine la sindrome da occhi secchi. Hirmand et al., fornisce una descrizione eccellente della gestione di questi casi difficili.

Tra gli altri importanti fattori da valutare c'è la relativa scarsità o eccesso di grasso retrosettale. Con il paziente in posizione eretta, la quantità di grasso retrosettale può essere osservata, accompagnata da un delicato ballottement del globo per determinare quali compartimenti contengono grasso in eccesso. Mentre una scarsità di grasso escluderà l'escissione del grasso dal piano operatorio, un eccesso di grasso può essere esciso o riposizionato per addolcire la transizione dell'angolo palpebrale guance.

Dovrebbe essere anche eseguito un esame oftalmologico limitato, inclusa la capacità visiva, l'evaluazione per deficit del campo visivo e la funzione motrice extracocleare. Se esistono significativi deficit, il paziente dovrebbe essere riferito per un'evaluazione oftalmologica.

Infine, dovrebbe essere stabilito anche un registro fotografico che documenti l'anatomia perioculare preoperatoria. Raccomandiamo di acquisire una vista frontale e laterale completa del volto insieme a visioni ravvicinate dell'area perioculare con gli occhi in sguardo neutro e verso l'alto. Non solo queste fotografie fanno parte importante del registro medico, ma possono facilitare una discussione sui problemi anatomici del paziente e ciò che può essere realisticamente affrontato.

Prima che un paziente possa essere considerato un candidato per la blefaroplastica della palpebra inferiore, è necessario ottenere una storia preoperatoria completa e un esame fisico approfondito. L'adeguatezza di un paziente per la chirurgia dovrebbe includere anche la fattibilità di raggiungere i suoi obiettivi e soddisfare le sue aspettative riguardo al risultato chirurgico. In modo sequenziale, la blefaroplastica della palpebra inferiore può affrontare con successo pelle e muscoli ridondanti, lassità del setto, eccesso di grasso, malposizione della palpebra inferiore e prominenza del solco nasogiugale. Problemi relativi all'esoftalmo, blefarocalasi e discromie palpebrali non sono chirurgicamente correggibili con la blefaroplastica della palpebra inferiore e quindi non sono indicazioni chirurgiche per questa procedura.

Descrizioni dettagliate dell'anatomia e dell'innervazione (vedi immagine sotto) della palpebra inferiore sono descritte in numerosi articoli e testi.

Il margine della palpebra inferiore si trova comunemente 1-2 mm sopra il bordo inferiore del limbus, formando una delicata curva a S. Questo bordo rappresenta la metà inferiore della fessura palpebrale. Quando la palpebra inferiore si trova al di sotto del limbus, il paziente presenta una mostra sclera.

La pelle delicata della palpebra inferiore è strettamente aderente al tarso sottostante superiormente, diventando più spessa nella regione pre-settale più caudale. La palpebra inferiore giovanile ha una transizione liscia nelle eminenze malari. Un segno distintivo dell'invecchiamento periorbitale è una transizione brusca tra la palpebra inferiore e la guancia, definita dall'espansione radiale sopra e sotto il legamento orbitomalarico (vedi immagine sotto).

Il muscolo orbicolare dell'occhio è strettamente aderente alla pelle periorbitale sovrastante e si divide in tre zone: le regioni pretarsale, pre-settale e orbitale. Il muscolo orbicolare pre-settale si divide in due capi. Il capo anteriore si unisce al braccio anteriore del tendine canthale mediale, che si inserisce sul processo frontale del mascellare. Il capo posteriore si inserisce dorsalmente sulla cresta lacrimale posteriore. Il muscolo orbicolare è innervato segmentalmente principalmente dalla distribuzione zigomatica del nervo facciale lateralmente e secondariamente dai rami buccali medialmente.

Il setto orbitale è una membrana fibrosa che confina il grasso intraorbitale all'orbita. L'arcus marginalis è l'inserzione del setto orbitale sul bordo orbitale osseo. Il grasso retro-settale è diviso nei compartimenti grassosi mediale, centrale e laterale. I compartimenti grassosi mediale e centrale sono separati dal muscolo obliquo inferiore, che può essere danneggiato durante l'escissione del grasso transcutanea a causa della sua posizione anatomica. [39] Il compartimento grassoso laterale è frequentemente sotto-resezionato nella blefaroplastica estetica della palpebra inferiore e può essere approcciato sia dalla palpebra inferiore che superiore, a seconda delle preoccupazioni anatomiche del paziente.

Il tendine canthale laterale (TCL) è stato un'area controversa dell'anatomia periorbitale; tuttavia, rapporti di dissezioni cadaveriche in letteratura hanno tentato di chiarirne la natura. [40, 41] Il TCL attacca la placca tarsale al bordo orbitale tramite un sistema di supporto fasciale e può essere separato in una componente superficiale e una profonda. Il TCL è delimitato anteriormente da tessuto adiposo (tasca di Eisler) e posteriormente dal legamento di controllo del muscolo retto laterale. Il termine "tendine-legamento" è stato utilizzato per descrivere le connessioni anatomiche tra la placca tarsale e il muscolo orbicolare pretarsale medialmente fino al tubercolo orbitale lateralmente, che fornisce fissazione strutturale sia delle palpebre superiori che inferiori. Il TCL consente anche la mobilità dell'angolo canthale laterale grazie alle sue inserzioni fibrose posteriori al legamento di controllo del muscolo retto laterale, che è evidente in caso di sguardo laterale estremo. È questa struttura che deve essere affrontata per prevenire la malposizione della palpebra inferiore e le sue conseguenze quando il paziente presenta lassità della palpebra inferiore, una relazione vettoriale negativa o un occhio prominente.

La selezione dei pazienti è di fondamentale importanza quando si decide chi è un candidato appropriato per qualsiasi procedura estetica elettiva. Le condizioni che escluderebbero un paziente dal sottoporsi a ringiovanimento periorbitale includono pazienti con aspettative irrealistiche e/o comorbilità mediche significative. Specificamente, i pazienti con condizioni endocrinologiche sottostanti o condizioni come la sindrome dell'occhio secco devono essere valutati con attenzione. Una valutazione oftalmologica dovrebbe essere fortemente considerata se questi pazienti vengono presi in considerazione per il ringiovanimento periorbitale.

Le vie di anestesia per la procedura devono essere considerate attentamente prima dell'operazione, bilanciando i desideri del paziente e la complessità del piano operativo. La procedura può essere eseguita sotto anestesia locale, con monitoraggio e anestesia locale, o anestesia generale.

Il viso viene preparato con povidone-iodio e un'incisione subciliare viene disegnata a circa 2 mm al di sotto del margine ciliare. Se possibile, dovrebbe essere selezionata una piega naturale per aiutare a camuffare la cicatrice. È importante che l'estensione dell'incisione laterale non superi il margine orbitale per prevenire stigmate chirurgiche.

Dopo la somministrazione di MAC o anestesia generale, si utilizza un ago da 30 gauge su una siringa a piccolo volume per infiltrare lungo l'incisione disegnata nel piano sottocutaneo pre-muscolare con lidocaina all'1% con epinefrina 1:200,000 tamponata con bicarbonato di sodio all'8%, miscelato in un rapporto 1:5. Anche il margine orbitale laterale e inferiore deve essere infiltrato a livello del periostio se è pianificata una canthopexia/canthoplastica o il rilascio dell'arcus marginalis. Si consente un periodo di 7-10 minuti per massimizzare gli effetti vasocostrittori dell'epinefrina. Il lato controlaterale può essere trattato dopo il completamento del primo lato.

La porzione laterale dell'incisione viene eseguita lungo il segno predeterminato, lasciando il muscolo orbicularis oculi sotto la pelle intatto. Si utilizza un paio di forbici curve per iride o tenotomia per sviluppare un piano sottocutaneo lungo il segno subciliare e la pelle viene tagliata di conseguenza, evitando le ciglia.

Si può poi posizionare una sutura di Frost (nylon o seta 5-0) nella linea grigia laterale al limbus, per proteggere il globo e facilitare la retrazione. Inoltre, può essere inserita anche una protezione corneale ben lubrificata.

A seconda della correzione anatomica richiesta, si solleva un lembo cutaneo o cutaneo-muscolare. Se viene scelto un lembo cutaneo, esso viene sollevato fino al livello del margine orbitale inferiore o fino all'ultima ruga cutanea. Si utilizza l'elettrocauterio a bassa potenza per ottenere l'emostasi durante tutto il corso della dissezione.

Un lembo cutaneo-muscolare può essere sollevato utilizzando la stessa incisione. Quando viene utilizzato questo approccio, viene sollevato un lembo cutaneo, preservando i 4 mm più cefalici del muscolo orbicularis oculi pretarsale. Una volta completato, il muscolo orbicularis oculi viene poi diviso. Il piano retro-orbicolare avascolare viene poi sviluppato fino al livello del margine orbitale inferiore, tra il muscolo sovrastante e il setto orbitale. Si deve prestare particolare attenzione a non perforare il setto.

La gestione del grasso orbitale è meglio determinata prima di entrare in sala operatoria. Preoperatoriamente, la presenza o l'assenza di grasso orbitale in eccesso viene valutata mentre il paziente è seduto in posizione eretta. Con queste informazioni, si possono prendere decisioni cliniche riguardo il volume e la posizione della resezione del grasso o se il grasso retrosettale deve essere preservato. Questo è più difficile da fare in posizione supina, tuttavia, ballottare il globo può aiutare a giudicare se il grasso retrosettale in eccesso è stato adeguatamente rimosso. Gli effetti negativi della resezione eccessiva del grasso retrosettale della palpebra inferiore includono un aspetto incavato e cadaverico.

Nel caso in cui sia stato sollevato un lembo cutaneo, si possono effettuare incisioni a bottoni nel muscolo orbicularis attraverso il setto sui compartimenti grassi mediale, centrale e laterale, a seconda di quali compartimenti contengano grasso in eccesso. Un lembo cutaneo-muscolare offre al chirurgo l'esposizione a tutti i compartimenti di grasso. Dopo aver iniettato l'obiettivo della resezione con anestetico locale, si incide il setto. Il grasso orbitale in eccesso può poi essere estratto con pinzette fini e un applicatore a punta di cotone, e successivamente asportato con un elettrocauterio a punta fine isolata.

Il rilascio dell'arcus marginalis e le attaccature del muscolo orbicularis oculi agli aspetti mediale e centrale del margine orbitale inferiore è un utile complemento che può smussare un evidente solco lacrimale/nasoguglale. Si segna il solco nasoguglale in sede preoperatoria con il paziente seduto. Una volta ottenuta un'adeguata esposizione, sia l'approccio sia transcutaneo o transcongiuntivale, si rilasciano le attaccature mediali e centrali dell'arcus marginalis lungo la linea precedentemente segnata. Dopo aver ottenuto l'emostasi, si effettua una dissezione smussa in un piano supraperiostale lungo il margine orbitale inferiore con un elevatore di Freer per creare una tasca per il grasso trasposto. Il grasso retrosettale nei compartimenti mediale e centrale viene quindi delicatamente trasposto sopra il margine orbitale inferiore e fissato con diversi punti di sutura interrotti 5-0 Vicryl alla base della tasca.

Liapakis et al. hanno descritto una tecnica subciliare che utilizza una blefaroplastica con ridrapeggio del grasso e un lifting del medio volto per affrontare la deformità del solco nasoguglale e la lassità del medio volto. La procedura include un'incisione subciliare in cui il grasso rimosso dal cuscinetto di grasso nasale viene riposizionato, con sutura eseguita al canthus interno, seguita da una canthopexia per fissare la palpebra inferiore. La tecnica utilizza anche un lembo della guancia, che viene sospeso attraverso un tunnel al periostio dell'orbita superiore-laterale. Lo studio ha riportato 35 procedure, con risultati stabili visti al follow-up di 4 anni.

Tecniche alternative sono state anche descritte per gestire la pseudorniiazione del grasso orbitale retrosettale. Huang ha proposto la plicazione del setto orbitale per smussare la transizione della palpebra inferiore nella prominenza malare lisciando il setto ridondante. Hamra ha successivamente descritto una procedura di reset del setto per affrontare la ridondanza, in cui il setto orbitale viene rilasciato dall'arcus marginalis e risuturato sopra il margine orbitale inferiore, lisciando la transizione tra la giunzione palpebra-guancia.

Dopo aver gestito il grasso orbitale, l'elevazione e la fissazione del muscolo orbicularis oculi sono state utilizzate per levigare il muscolo ridondante e per aiutare nel supporto della palpebra inferiore. Hamra ha descritto l'uso di un pendente laterale di muscolo orbicularis oculi ridondante sospendendolo al margine orbitale laterale attraverso un'incisione della palpebra superiore. McCord et al. hanno proposto una manovra simile in cui il muscolo orbicularis oculi pretarsale e la pelle sovrastante vengono fissati al margine orbitale interno in un vettore superolaterale. Se non è indicato un supporto aggiuntivo, si possono asportare 1-2 mm di muscolo orbicularis oculi dal lembo cutaneo-muscolare.

La malposizione della palpebra inferiore, inclusi retrazione della palpebra inferiore, scleral show ed ectropion, è una potenziale complicazione, soprattutto nei pazienti morfogenicamente predisposti. La lassità della palpebra inferiore, determinata da un'eccessiva distrazione anteriore della palpebra, un prolungato test di snap back, una relazione vettoriale negativa e la prominenza del globo, sono tutti fattori di rischio preoperatori e, secondo molti autori, indicazioni definitive per il rafforzamento del cantus laterale.

Esistono molteplici algoritmi per determinare la tecnica appropriata per il supporto del cantus laterale, e sono al di là dello scopo di questa recensione. Nella nostra pratica, eseguiamo una canthopexia nei pazienti con una relazione vettoriale negativa e una lassità della palpebra inferiore da lieve a moderata, come definito da un test di snap back anormale (più di 1 secondo) e nei pazienti con meno di 6 mm di distrazione anteriore della palpebra inferiore.

Molte tecniche diverse che utilizzano vari suture e metodi di fissazione sono state pubblicate. Nella nostra pratica, approcciamo il retinacolo laterale dall'aspetto laterale di un'incisione di blefaroplastica superiore simile alla tecnica di Fagien. Il retinacolo laterale viene afferrato attraverso l'incisione della palpebra superiore con pinze a punta fine e manipolato per confermare la sua identità anatomica. Una sutura vicryl 5-0 viene poi passata attraverso il retinacolo laterale dall'incisione della palpebra superiore nell'aspetto laterale dell'incisione subciliare inferiore. Dall'incisione subciliare inferiore, il retinacolo laterale viene catturato di nuovo con la sutura e portato fuori dall'incisione della palpebra superiore. Proteggendo il globo, la sutura viene poi passata nel periostio a circa 4 mm internamente al margine orbitale laterale al bordo caudale della pupilla. La sutura viene stretta per visualizzare il movimento superoposteriore dell'angolo canthale laterale, coaptando la palpebra inferiore al globo.

La canthoplastica è meglio riservata ai pazienti con significativa lassità della palpebra inferiore, definita da McCord come maggiore di 6 mm di distrazione anteriore della palpebra inferiore dal globo. In generale, la canthoplastica, come riguarda la blefaroplastica estetica, coinvolge la lisi dei contributi della palpebra inferiore al cantus laterale, l'escissione dell'eccesso della palpebra inferiore laterale seguita dalla ri-sospensione anatomica della palpebra inferiore e della placca tarsale al margine orbitale laterale. Altre tecniche di accorciamento orizzontale e supporto della palpebra inferiore sono state descritte, come la canthoplastica a striscia tarsale e le procedure di Kuhnt-Symanowski, e sono al di là dello scopo di questa recensione.

La gestione dell'eccesso di pelle della palpebra inferiore viene eseguita in modo giudizioso, dato che un'escissione eccessiva della pelle contribuisce alla malposizione della palpebra inferiore. Senza tensione, la pelle viene delicatamente ridrappeggiata sulle strutture sottostanti della palpebra inferiore. Viene effettuato un "taglio pilota" verticale a livello del cantus laterale e viene posizionata una sutura in nylon 6-0 per avvicinare i bordi superficiali della pelle in questo punto. Una volta fissato questo punto, la pelle mediale e laterale a questo punto viene escissa a livello dell'incisione subciliare.

Se è stato sollevato un lembo cutaneo-muscolare, la sutura viene poi rimossa e il muscolo orbicularis oculi ridondante viene escisso in modo che si approssimi senza tensione all'orbicularis pretarsale che è stato preservato con il sollevamento del lembo. I bordi superficiali della pelle vengono poi riavvicinati utilizzando suture interrotte alternate di nylon 6-0 e suture in catgut 6-0 a rapido assorbimento.

Dopo l'intervento, si applicano compresse di gel freddo o ghiaccio sulla regione periorbitale per le prime 24-48 ore, e successivamente per comfort, per controllare l'edema. I pazienti devono essere osservati per almeno 1-2 ore nell'unità di recupero e dimessi solo dopo aver controllato la loro visione. Le istruzioni postoperatorie devono includere l'elevazione del capo e l'evitamento di attività faticose per diminuire l'edema, abbassare la pressione intraoculare e ridurre la probabilità di emorragie.

Si raccomanda la lubrificazione oculare con lacrime artificiali durante il giorno e unguento oftalmico a base di bacitracina durante la notte per tutti i pazienti. Questo è particolarmente importante se il paziente ha una storia preesistente di occhi secchi o se è presente lagophthalmos a seguito dell'edema. L'uso di lubrificanti può prevenire abrasioni corneali e ridurre l'esposizione. Inoltre, un trattamento profilattico con una soluzione oftalmica di tobramicina e desametasone può aiutare a prevenire e accelerare la risoluzione della chemosi.

Devono esistere linee di comunicazione chiare tra il paziente e il chirurgo, specialmente nei primi giorni dopo l'intervento. Qualsiasi segnalazione di dolore insolito o disturbi visivi merita attenzione e valutazione accurata. Le suture vengono rimosse 4-7 giorni dopo l'intervento.

In uno studio su 100 pazienti sottoposti a blefaroplastica palpebrale inferiore con lembo cutaneo-muscolare bilaterale, Sultan e colleghi hanno scoperto che la procedura portava a un piccolo cambiamento nella posizione della palpebra, con un aumento medio riscontrato nella distanza dalla pupilla al margine palpebrale inferiore. 0,33 mm ed un aumento medio visto dal limbo laterale al margine palpebrale inferiore di 0,32 mm. Un cambiamento significativamente maggiore in entrambe le misurazioni è stato riscontrato nei pazienti sottoposti a cantopessi simultanea. L'intervento di revisione si è reso necessario solo in due pazienti a causa di un malposizionamento della palpebra. Una nuova insorgenza dei sintomi dell'occhio secco si è verificata in 25 pazienti.